외래진료 365회 초과 시 본인부담률 30% 적용 방식

2025년 외래진료 365일 초과 시 본인부담률, 어떤 기준으로 적용될까?

 

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외래진료 ‘365회 초과’ 기준이란?

‘외래진료 365회 초과’는
한 명의 환자가 1년 동안 외래진료를 365회 이상 받는 경우를 말합니다.
이는 하루 한 번 이상 외래 진료를 받은 셈입니다.

"2025년부터는 이 기준을 초과한 경우
초과된 진료분에 대해 본인부담률 30%가 적용됩니다."

이는 외래 의료 남용을 방지하고
건강보험 재정 건전성을 강화하기 위한 조치입니다.

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어떤 진료가 포함되나요? (포함/제외 항목 정리)

아래 표는 외래진료 365회 초과 산정 시 포함되는 항목과 제외되는 항목을 비교한 것입니다.

포함되는 항목 제외되는 항목

일반 외래진료	입원 치료
한방, 정신과 외래진료	응급실 진료
재활 치료 외래	건강검진, 예방접종
당일 여러 기관 이용 시 각각 산정	중복 진료로 인정되는 일부 사례

"복수의 의료기관을 하루에 방문하면
그 횟수는 각각 1회씩 모두 계산됩니다."

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실제 부담 예시로 보는 변화

사례 시뮬레이션: 만성질환 B씨

• 외래진료 총 400회/연
• 평균 진료비: 15,000원
• 365회까지: 20% 적용 → 15,000 × 0.2 = 3,000원/회
• 36회 초과: 30% 적용 → 15,000 × 0.3 = 4,500원/회

→ 초과 36회 × 1,500원 = 총 54,000원 증가

"연간 기준으로 보면 차이는 적어 보일 수 있지만,
지속적인 외래 이용자에겐 부담이 클 수 있습니다."

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본인부담률은 어떻게 달라지나? (표로 비교)

구분 기존 본인부담률 변경 본인부담률

외래 1~365회	20%	20%
외래 366회 이상	20%	30%

"기준은 연 단위로, 매년 1월 1일부터 12월 31일까지
외래 이용 횟수를 합산하여 적용됩니다."

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어떤 환자군이 주의해야 할까?

특히 다음과 같은 환자들이 외래진료 365회 초과 가능성이 높아 주의가 필요합니다.

• 재활 치료를 자주 받는 환자
• 중증 만성질환(당뇨, 신장투석 등) 환자
• 정신건강의학과, 한방 치료 장기 이용자
• 거동 불편으로 자주 방문 진료 받는 고령자

"의료 남용보다 반복·필수적인 치료를 받는 환자들이
예기치 않게 초과 대상이 되는 경우가 많습니다."

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제도 적용 예외 및 구제 절차는?

다행히 일부 예외 및 조정 절차가 마련되어 있습니다.

• 본인부담 상한제에 따라 일정 초과 시 환급 가능
• 중증환자 진단서 제출 시 심사를 거쳐 조정
• 병원 및 건강보험공단을 통해 소명 가능

"단순 횟수가 아닌 진료의 필수성에 따라
구제 가능성이 있으니 절대 포기하지 마세요."

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현명한 진료 이용 전략은?

이 제도 변화에 대비해 다음과 같은 전략이 도움이 됩니다.

• 주치의와 상의하여 진료 빈도 최적화
• 장기처방제도 활용해 내원 횟수 줄이기
• 이중·중복 진료 피하기
• 복지 혜택 대상자는 의료사회복지사 상담 요청

"필요한 진료는 받되,
불필요한 외래 이용은 줄이는 것이 핵심입니다."

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국민 혼란을 줄이기 위한 정부의 대응책은?

보건복지부는 제도 시행에 앞서
홍보 강화와 상담 채널 확대를 약속했습니다.

• 건강보험공단 콜센터 1577-1000 상담 강화
• 병의원에 횟수 누적 알림 시스템 도입 예정
• 고령자 및 장애인 대상 별도 리플릿 제공

"환자 스스로 진료 횟수를 인지하고
관리할 수 있도록 돕는 시스템도 확대될 예정입니다."